Gezondheidsvragenlijst volwassenen

Aanhef

Voornaam

Voorletters*

Achternaam*

Geboortedatum*

E-mailadres*

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? Ja Nee

Bent u ergens allergisch voor? Ja Nee

Heeft u een hartinfarct gehad? Ja Nee

Heeft u last van hartkloppingen? Ja Nee

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? Ja Nee

Heeft u pijn op de borst bij inspanning? Ja Nee

Wordt u kortademig als u plat op bed ligt? Ja Nee

Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep? Ja Nee

Heeft u een aangeboren hartafwijking? Ja Nee

Hebt u weleens een endocarditis doorgemaakt? Ja Nee

Heeft u een pacemaker (ICD) of neurostimulator? Ja Nee

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? Ja Nee

Heeft u epilepsie? Ja Nee

Heeft u weleens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad? Ja Nee

Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? Ja Nee

Heeft u suikerziekte? Ja Nee

Heeft u bloedarmoede? Ja Nee

Heeft u weleens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie? Ja Nee

Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)? Ja Nee

Heeft u een nierziekte? Ja Nee

Heeft u reuma of chronische gewrichtsklachten? Ja Nee

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? Ja Nee

Rookt u? Ja Nee

Indien vrouw: bent u zwanger? Ja Nee

Indien vrouw: geeft u borstvoeding? Ja Nee

Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar gevraagd is? Ja Nee

Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een biosfonaat of denosumab)? Ja Nee

Gebruikt u medicijnen? Ja Nee